户籍性质

农业    □

非农业  □

身份

证号

最高学历

毕业

时间

毕业

学校

所学专业

婚姻

状况

未婚□ 已婚□

离异□ 丧偶□

联系电话

户籍详细地址及常住地详细地址

基本条件

一、符合下列条件之一（在对应方框内打“√”）：

1、享受最低生活保障的失业人员□

2、连续失业一年以上的长期失业人员□

3、失去土地的农民转为城镇户口的失业人员□

4、就业困难的高校毕业生（①城镇零就业家庭或享受最低生活保障家庭的高校毕业生□　 ②在校期间申请并获得了助学贷款的高校毕业生□　 ③父母双方（单方）持《残疾证》，全部或部分丧失劳动能力或本人持《残疾证》的高校毕业生□　 ④学生在校期间家庭发生重大变故或灾难，经民政部门认定属社会扶助对象的高校毕业生 ⑤登记失业一年以上仍未就业的高校毕业生□）

5、零就业家庭成员□　 （指法定劳动年龄内的家庭人员均处于失业状况的城市居民家庭中的登记失业人员。但不包括家庭成员中已办理了单位内部退养手续，以及家庭有其他收入且月平均收入超过当地最低工资标准的）

二、因                 原因从       年    月    日至今一直处于无业状态。

三、不属于下列情况：①企业内退人员；②已经领取养老金或退休费的人员；③还在领取工资的企业留守人员。

本人承诺，以上信息属实，如有虚假，本人承担全部责任。

承诺人签名：

                   年  月  日