新冠肺炎疫情防控要求个人防疫情况申报表
姓 名 |
性 别 |
年 龄 |
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身份证号 |
手机号码 |
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工作单位 |
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活动前旅居史、健康史及接触史情况 |
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活动前28天是否有国外旅居史 |
是 口 |
否 口 |
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活动前28天是否有港、台旅居史 |
是 口 |
否 口 |
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活动前28天是否有中、高风险地区旅居史 |
是 口 |
否 口 |
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活动前14天是否有本土阳性感染者报告市(州)旅居史 |
是 口 |
否 口 |
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活动前14天是否有省外无本土病例报告市(州)旅居史 |
是 口 |
否 口 |
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是否为仍处于康复或隔离期的新冠肺炎确诊病例或无症状感染者 |
是 口 |
否 口 |
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是否为仍处于医学隔离期的密切接触者或次密切接触者 |
是 口 |
否 口 |
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是否与阳性感染者同乘交通工具或活动轨迹有交集 |
是 口 |
否 口 |
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是否与来自高、中风险疫情地区人员有密切接触 |
是 口 |
否 口 |
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密切接触的家属及同事是否有发热等症状 |
是 口 |
否 口 |
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密切接触的家属及同事是否有中高风险地区、港台及国外旅居史 |
是 口 |
否 口 |
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是否接种新冠肺炎疫苗,未全程接种的请在空白处备注原因 |
是 口 |
否 口 |
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本人活动前14天健康状况:健康 口 发热 口 乏力 口 咽痛 口 咳嗽 口 腹泻 口 |
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其它需要说明的情况:
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本人对上述提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散,本人愿承担由此带来的全部法律责任。 承诺人(签名): 日期: 年 月 日 |